Naam:

Naam *

Voornaam *

Adres:

Straat *

Nummer *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Benodigde informatie:

Rijksregisternummer *

Email Address *

Gsm nummer *

Huistelefoon *

Statuut: Rijder / Duo / Steunend lid

Rijder = 30€

Duo = 20€

Steunend lid = 30€

Heeft u familie/vrienden die al lid zijn van de club. Zo ja, wie.

Familie/vrienden

Name